Variations du développement sexuel (VDS) - Clinique

De nombreux parents se sentent dépassés et confus lorsque leur enfant reçoit un diagnostic de VDS et cherchent de l'information sur ce diagnostic. Malheureusement, comme ces conditions sont rares, cette information est souvent difficile à trouver.

Des renseignements qui pourraient aider aux parents à trouver des réponses à certaines des questions générales qu'ils pourraient se poser au sujet des DSD.
se trouvent sous:

https://www.dsd-life.eu/fileadmin/websites/dsd-life/images/Flyer/DSD_booklet_french.pdf

Les nouveau-nés avec suspicion de VDS qui nécessitent une prise en charge spécialisée sont :

• Cryptorchidie bilatérale
• Micropénis
• Clitoromégalie
• Hypospade périnéal
• Hypospade de toute sévérité en cas d’anamnèse familiale positive
• Toute variation du développement sexuel avec score de masculinisation externe [(External Genitalia Score (EGS)] inférieur à 11.

Dans 25% la VDS s’inscrit dans un tableau plus complexe. En cas de coexistence de trouble métabolique, dysmorphie, autre malformation, ou d’une anamnèse familiale positive pour un retard pubertaire, une infertilité, des multiples fausses couches, des décès inexpliqués, des chirurgies des organes génitaux ou une consanguinité, les investigations supplémentaires seront réalisées plus facilement [2].

La prise en charge doit être fait dans un centre tertiaire. Si un nouveau-né remplit les critères pour une prise en charge spécialisée, l’endocrinologue pédiatre et le chirurgien doivent être appelés. Questions éthiques: Recommandations de la commission national d’éthique pour la médecine humaine[3]

Aucune décision significative visant de déterminer le sexe d’un enfant ne devrait pas être prise avant que cet enfant puisse se prononcer si le traitement envisagé entraîne de conséquences irréversibles et peut être reporté.Les interventions doivent répondre aux besoins actuels de la personne.

Les affections associées aux VDS doivent dans tous les cas être traitées lesquelles sont urgentes et présentent un risque vital. Eviter opérations uniquement dans le but d’intégrer l’enfant dans son environnement familial et social. Eviter opérations basées que sur des considérations psychosociales, religieuses. Eviter opérations irréversibles avant que l’enfant soit capable de discernement. L’opération d’assignation sexuelle n’influe pas pus que d'autres aspects sur le genre auquel la personne se sentira appartenir plus tard et ne détermine pas  son orientation sexuelle.

Définition

Les variations du développement sexuel (VDS) [(en anglais: Disorders of sex development (DSDs)] sont définies comme des conditions congénitales ou le développement chromosomique, gonadique ou des organes génitaux est atypique. La perception, l’approche diagnostique et la prise en charge a beaucoup changé durant les dernières années. La prévalence des VDS varie selon la définition de celles-ci, mais est estimée à 1/4500-5.500 naissances .

Caring for individuals with a difference of sex development (DSD): a Consensus Statement .

Nature Reviews Endocrinology volume14, pages415–429(2018)

Classification

Selon la nomenclature de 2006, les variations du développement sexuel sont classifiées sur la base du caryotype en 3 catégories :

1. 46, XY VDS (46, XY DSD)

- Défaut de la biosynthèse et du métabolisme des androgènes :

• Troubles de la biosynthèse de la testostérone: Déficit en StAR, POR, 3b-HSD, 17α-hydroxylase, 17-20 lyase, 17β-HSD
• Déficit en 5α-réductase
• Déficit de synthèse ou action de l'AMH
• Déficit en LH ou défaut du récepteur d'LH

- Insensibilité aux androgènes (SICA, PICA)

- Troubles du développement gonadique :

• Dysgénésie complète ou partielle
• Ovotesis
• Régression testiculaire

- Diverses :

• Syndromes dysmorphiques
• Malformations urogénitales
• Œstrogènes maternaux
• Disrupteur endocrinien

2. 46, XX VDS (46, XX DSD)

Hyperandrogénie endogène

• Hyperplasie congénitale surrénalienne
  Déficit en 21-hydroxylase
  Déficit en 3b-hydroxystéroïde déhydrogenase
  Déficit en 11b-hydroxylase
  Déficit en P450 oxidoréductase

Hyperandrogénie exogène

• Exposition aux androgènes maternaux
  Médicaments: e.x. progestérone, danazol, phenytoïn
  Tumeur maternel: lutéome, androblastome, surrénalien
• Déficit en aromatase placentaire

Troubles du développement de la gonade

• Dysgénésie gonadique
• Ovotestis
• DSD Testiculaire(dup SOX9,RSP01, SRY+)

Diverse

• Syndrome dysmorphique,Idiopathique,Prématurité

3. VDS liée aux variations du nombre de chromosomes sexuels (Sex chromosome DSD)

47,XXY(Klinefelter)

45,XO(Turner et variantes)

45X/46XY (dysgénésie gonadique mixte)

46XX/46XY(chimérism)
 

Prise en charge initiale

Attention au langage :

• Utiliser des mots neutres pour ne pas induire une direction (fille ou garçon)

Exemple : bébé, bourgeon médian, bourrelets latéraux et gonades.

• Eviter fille, garçon, clitoris, testicules, scrotum, pénis, verge…

Recommandations de la Commission nationale d’éthique (1) : Utiliser le terme de variation du développement sexuel et ne plus utiliser les termes d’hermaphrodisme et d’ambigüité.

Anamnèse

• Exposition prénatale aux androgènes ou disrupteurs endocriniens
• Virilisation maternelle pendant la grossesse
• Grossesse: type, fécondation assistée?
• AF+ pour retard pubertaire, infertilité ou aménorrhée, ambigüité sexuelle, malformations uro-génitales
• AF+ pour décès néonatal inexpliqué
• Consanguinité

Examen clinique

• Signes dysmorphiques
• Etat d’hydratation et hémodynamique
• Status neurologique
• Malformations anorectales
• Pigmentation cutanée, ictère
• Déterminer âge gestationnel

Examen clinique EGS (external genital score) : Rester descriptif

• Gonades palpables des deux côtés ? Position (par côté) ?
• Orifice urinaire (méat urétral): position ?
• Longueur bourgeon médian
• Fusion fusion et rugosité des bourrelets latéraux, pigmentation génitale+ aréoles

External Genitalia Score

Distances ano-génitales

• AGDu (AGDupper) : mesurée du centre de l'anus à la base antérieure du bourgeon médian/tubercule génital.  (moyenne (SD) masculine : 49.6 (5.9) mm, féminine 36.7 (3.9) mm) 
• AGDl (AGDlower) : mesurée du centre de l'anus à la base des bourrelets : (moyenne (SD) masculine : 36.7 (3.9) mm, féminine 16.0 (3.2) mm) 
• AGD ratio (AGDl/u) : (norme masculine : (P10: 0.42 - P90: 0.65), norme féminine (P10: 0.29 - P90: 0.48)

L’équipe interdisciplinaire

Une prise en charge interdisciplinaire permet la réflexion et l’interaction entre divers spécialistes et centralise la prise en charge de ces patients



Les objectifs initiaux de la prise en charge de l’équipe interdisciplinaire sont de:

• Infirmer les pathologies avec un enjeu vital pour le nouveau-né
• Permettre l’assignation rapide d’un sexe
• Réaliser un diagnostic rapide du type de la VDS
• Informer et soutenir les parents
• Orienter les équipes soignantes

Entre les facteurs qui influencent l’assignation du sexe les suivants pourraient être cités :

• Le diagnostic
• L’apparence des organes génitaux
• Les options chirurgicales
• Le besoin d’une substitution hormonale à vie
• Le potentiel de fertilité
• La vision de la famille et parfois des facteurs culturels.
   

Examens de laboratoire:

Considérer dans les 24 premières heures de vie:

• Glycémie
• Profil des stéroïdes sanguins
• Testostérone
• AMH
• Inhibine B
• LH, FSH
• Caryotype / FISH métaphasique pour rechercher SRY

Ensuite

• US abdomino-pelvien --> Dérivés mülleriens ? Gonades

A 4 jours de vie:

• Profil des stéroïdes (17-OH-P)
• AMH / Inhibine B si pas encore faits
• ACTH

Évaluation lors de la mini-puberté (2-3 mois de vie)

Description clinique des VDS les plus fréquentes

1- Tout nouveau-né, caryotype XX avec une VDS et sans gonades palpées est une Hyperplasie congénitale des surrénales jusqu’à preuve du contraire. Dans ce contexte, surveillances rapprochées en maternité vs hospitalisation en néonatologie.
Dès 1 semaine de vie : troubles électrolytiques et stagnation pondérale.

2- Tout nouveau-né avec un hypospade associé à une VDS relève de la prise en charge par l’équipe interdisciplinaire VDS.
L’hypospade distal isolé avec 2 testicules en place et une verge de taille normale ne relève en principe pas de la prise en charge VDS.

Position de l’hypospade

• Retard du diagnostic
• Volet psychosocial
• Décompensation d'une atteinte surrénale (déficit des hormones stéroïdiens)







• [1] Lee PA, Houk CP, Ahmed SF, Hughes IA. Consensus statement on management of intersex disorders. International Consensus Conference on Intersex. Pediatrics. 2006;118:e488-500. [2] Ahmed SF, Achermann JC, Arlt W, Balen A, Conway G, Edwards Z, et al. Society for Endocrinology UK guidance on the initial evaluation of an infant or an adolescent with a suspected disorder of sex development (Revised 2015). Clinical endocrinology. 2016;84:771-88. [3] humaine. Cndéplm. Attitude a adopter dace aux variations du développement sexuel : Questions éthiques sur l’ « intersexualité », Prise de position no. 20/2012. 2012.
• Caring for individuals with a difference of sex development (DSD): a Consensus Statement . Nature Reviews Endocrinology volume 14, pages 415–429(2018)
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31665438/