Toux chronique
À retenir
La toux est le premier motif de consultation en médecine de premier recours.
La démarche diagnostique doit être structurée afin de différencier les toux banales ne nécessitant pas de traitement des toux spécifiques à des étiologies accessibles à des traitements ciblés et efficaces
Aucun médicament antitussif prouvé efficace.
Définitions
- Toux aiguë : toux qui dure moins de 4 semaines.
- Toux chronique : toux qui dure au moins 4 semaines.
- Toux aiguë prolongée (selon certains auteurs): toux qui dure entre 3 et 8 semaines.
- Toux spécifique : toux avec cause identifiable.
Démarche clinique
- Les étiologies de la toux sont très nombreuses. Le traitement étiologique se montrera généralement le plus efficace, au contraire des antitussifs.
- L’anamnèse et le status sont les éléments clés du diagnostic.
Qualité de la toux | Grasse, sèche, aboyante (faux-croup, trachéomalacie), staccato (Chlamydia), explosive (psychogène), sifflante (asthme), paroxystique avec chant du coq (coqueluche) |
Symptômes associés/antécédents | Fièvre, perte de poids, sudation nocturne, retard de croissance, atopie, eczéma, rhume des foins (asthme), prématurité, dysplasie bronchopulmonaire, apnées, cyanose, hémoptysie, vaccins, contage, troubles neurologiques |
Mode d’apparition | À l’effort, au froid (asthme), début brusque (corps étranger), nocturne, lors des repas/déglutition (fausses-routes, fistule trachéo-oesophagienne) |
Tableau 1 : éléments sémiologiques d’évaluation de la toux en pédiatrie. En italique, les éléments évocateurs de toux spécifique
Une toux en période néonatale ne doit jamais être banalisée, et doit rapidement faire évoquer certains diagnostics spécifiques comme la mucoviscidose, la dyskinésie ciliaire primitive, une trachéomalacie, une fistule trachéo-œsophagienne, une infection à Chlamydia/CMV.
Examens complémentaires
- Les examens complémentaires seront réalisés selon la cause suspectée, aussi bien lors de toux aiguë que chronique.
- Si une toux aiguë n’a pas de cause identifiable mais aucun signe de gravité associé, aucun examen complémentaire n’est justifié.
- Devant une toux chronique sans critère pour une cause spécifique, et sans aucun signe de gravité, on peut se permettre d’attendre et de revoir l’enfant après 1-2 semaines. En cas d’inquiétude parentale, de signe de gravité, ou de persistance après cette observation, on recommande de réaliser comme examens de départ une radiographie de thorax et -chez l’enfant en âge scolaire- une spirométrie.
Les traitements antitussifs ou fluidifiants sont prouvés inefficaces, tant sur la toux aiguë que chronique.
Lors de toux chronique, le plus important est d’exclure des causes spécifiques, et de revoir le patient à intervalles réguliers afin de juger de l’évolution de la toux. Il est important de différencier la toux sèche de la toux grasse.
La cause principale de toux grasse chronique chez l’enfant est la bronchite bactérienne persistante (BBP), considérée comme un état intermédiaire avant la formation de bronchiectasies. La BBP est un diagnostic clinique, elle se définit par une toux chronique isolée, grasse, sans cause identifiée, avec souvent des râles à l’auscultation, sans altération de l’état général. C’est souvent l’évolution du patient qui confirmera le diagnostic, notamment la réponse à un traitement antibiotique (on recommande la Co-Amoxicilline durant au moins 14 jours). Il convient d’être rigoureux avec ces critères, ce qui permet de limiter l’emploi des antibiotiques aux seules situations le nécessitant, et pas lors de chaque toux banale.
La cause principale de toux sèche est la toux post-virale. Le diagnostic d’asthme est souvent posé de manière abusive devant une toux sèche sans autre symptôme, alors que cette variante d’asthme est rare chez l’enfant. Seule une toux sèche montrant une réponse favorable aux corticostéroïdes peut faire retenir un diagnostic d’asthme ou de « toux équivalent asthmatique ».
Un traitement empirique de corticostéroïdes inhalés ou d’antibiotiques peut ainsi être débuté sous certaines conditions:
Algorithme: prise en charge d’une toux chronique (>4 semaines). Rx : radiographie, RGO : reflux gastro-œsophagien, CS : corticostéroïdes, BBP : bronchite bactérienne persistante:
La très large majorité des toux sont dues à des viroses, surtout chez les jeunes enfants, et évoluent favorablement d’elles-mêmes sans traitement particulier en 2 semaines
Tableau 2 : quelques méthodes d'investigation de causes spécifiques de toux chronique en pédiatrie. TOGD : transit œsogastroduodénal, RGO : reflux gastro-œsophagien, HTAP : hypertension artérielle pulmonaire.
Examens possibles | Étiologies recherchées |
Mise en évidence d’une réversibilité de la bronchoconstriction | Asthme |
NO exhalé | Asthme, dyskinésie ciliaire primitive |
Bronchoscopie +/- biopsie | Infections rares (tuberculose, mycose, parasite)
Corps étranger inhalé
Anomalie structurelle des voies aériennes (tumeur, autre masse extrinsèque, trachéomalacie)
Pathologie interstitielle (exposition à des drogues, médicaments, irradiation, pathologies rhumatologiques) |
CT thoracique (parfois IRM) | |
Test à la sueur | Mucoviscidose |
TOGD | Aspiration (trouble neurologique, maladie neuromusculaire, fistule trachéo-oesophagienne) |
pH métrie | RGO |
Mantoux | Tuberculose |
US cardiaque | HTAP |
