Hyponatrémie

Signes cliniques

• Symptômes neurologiques :
• Nausées et vomissements
• Irritabilité
• Maux de tête
• Diminution de l'état de conscience
• Crises d'épilepsie

Définition

• Hyponatrémie légère: 125-134 mmol/L
• Hyponatrémie modérée: 115-124 mmol/L
• Hyponatrémie sévère: < 115 mmol/L

On distingue selon osmolalité  :

• Hyponatrémie hypertonique :  hyperglycémie ? Substances hypertoniques ?
• Hyponatrémie (pseudohyponatriémie) Isotonique : Hyperlipidémie ? Hyper protéinémie sévère ?
• Hyponatrémie hypotonique : La forme d'hyponatrémie la plus courante, qui est associée à une osmolalité sérique réduite (<275 mOsm/l).

L'hyponatrémie hypotonique se distingue: 

1) Hyponatrémie hypotonique hypovolémique (enfant déshydraté, ayant perdu du poids)

• Perte d’eau et sel gastro-intestinale
• Perte d’eau et sel rénale
• Iatrogènes (traitement diurétique)
• Défaut transitoire ou constitutionnel de la voie minéralocorticoïde (avec hyperkaliémie associée)
• Pseudo-hypoaldostéronisme transitoire ou primaire (mutations du gène du récepteur des minéralocorticoïdes, NR3C2)
• Hypoaldostéronisme primaire (déficit en aldostérone synthase - gène CYP11B2)
• Immaturité tubulaire avec résistance partielle à l'aldostérone au cours des premiers jours de vie.

L'excrétion de la fraction sodique (FENa) est faible car l'organisme conserve le sodium. L'Hyponatrémie hypotonique hypovolémique avec un taux élevé de FENa peut être causée par les diurétiques (surtout les thiazides), le syndrome de cerebral salt waisting (CSWS, avec polyurie) ou une déficience en minéralocorticoïdes.

2) L'hyponatrémie hypotonique euvolemique (expansion du volume):

Si osmolalité urinaire < 100 mosm/kg: 

• Intoxication à l’eau

Si osmolalité urinaire >100 mosm/Kg et  natriurie > 20 mmol/L. 

• Thérapies liquidiennes intraveineuses
• SIADH
• Atrial natriuretic peptide (ANP) - induced hyponatremia 
• Bronchiolite, pneumonie ou exacerbation pulmonaire de la fibrose kystique
• Insuffisance glucocorticoide (avec hypoglycémies),
• Hypothyroïdie
• Diurétiques
• Insuffisance rénale chronique

3) L’hyponatriémie hypotonique hypervolémique (surcharge hydrique):

rétention d’eau supérieure à rétention de Na, généralement avec gain pondéral et œdèmes,

Si pertes de Na urinaires < 20 mmol/L :

• insuff. cardiaque,
• cirrhose,
• syndrome néphrotique.

Si pertes des Na urinaires >20 mmol/l :

• insuffisance rénale aigue ou chronique

Physiologie :

Etats hypovolémiques : Reflétant l'action de la rénine, de l'angiotensine II, de l'aldostérone et de l'ADH: les taux d'UNa et de FENa sont faibles (<20 mmol/l et <1%, respectivement), et le taux d'Uosm est élevé de plus de 400 mOsm/l.

Etats hypervolémiques :  les taux d'UNa et de FENa sont élevés (>40 mmol/l et >1%) et le taux d'UOsm est faible (<200 mOsm/l) .

La valeur de UNa dépend d'une fonction tubulaire rénale normale

Evaluer:

• Poids, taille ,
• Pression artérielle
• Turgescence jugulaire, absence ou présence d’œdèmes, état des muqueuses
• (L'évaluation clinique de l'état du volume (hypovolémique, euvolémique, hypervolémique) n'est généralement pas très précise. 
• Prise de médicaments ?
• Intoxication à l’eau ?

Mésurer:

• Sang: osmolalité sérique, Na (SNa), K, créatinine (SCr), glucose, urée, protéines.
• Selon hypothèse diagnostique: infection ? inflammation ? fonction hépatique, toxicologie, profil stéroïdien (Addison), activité plasmatique de la rénine, aldostérone, Co-Peptine (SIADH)
• Urine: osmolalité urinaire, sodium urinaire (UNa), créatinine (UCr), selon le cas densité urinaire 
• Sérothèque et urines en réserve

Calculer:

• UNa > 20 mmol/L  ou < 20 mmol/L
• Fraction d’excrétion du sodium (Fractional Excretion of Sodium = FENa %) = 100 × (SCr × UNa ) / (SNa × UCr)

Définir :

1. Hponatriémie
2. Hypotonique (<275 mOsm/kg) / Isotonique (275 – 290 mOsm/kg)  / Hypertonique (>290 mOsm/kg)
3. Si Hypotonique: Hypovolémique (perte de Na supérieure à la perte d’H2O), Euvolémique (Gain d’eau sans perte de Na), ou Hypervolémique (gain d’eau supérieur à gain de Na, généralement avec gain pondéral et œdèmes)

Traitement :

• Hyponatrémie hypertonique :  Hyperglycémie ? Substances hypertoniques ?
• Hyponatrémie Isotonique : Hyperlipidémie ? Hyperprotéinémie sévère ?

Hyponatrémie Hypotonique (« Hyponatrémie vraie »): 

La prise en charge est déterminée par la présence de crises épileptiques ou d'altération de l'état de conscience et par l'état liquidien 

• bilan hydrique strict, y compris le poids (au minimum tous les jours, mais peut-être toutes les 6 à 12 heures pour les enfants instables)
• correction du sodium sérique envisagée: 6 mmol/L par 24 heures (sauf en cas de crise - voir ci-dessous)
• traiter la cause sous-jacente

Si déshydraté :

• administrer une solution isotonique (0,9% de solution saline) au taux d'entretien maximal, mesurer le sodium sérique toutes les 4 à 6 heures jusqu'à ce que Na> 125 mmol/l 

En cas d'euvolemie ou de surcharge liquidienne :

• envisager de limiter l'apport total en liquide (1/2 - 1/3 de maintien)

N'utiliser que des solutions isotoniques en cas d'hydratation i.v.

Seulement en cas d'encéphalopathie:

• Considérer correction du Na d'urgence:
• Bolus de 2 mL/kg de poids corporel de solution saline hypertonique à 3% sur 15-30 min par voie intraveineuse (centrale) , répéter jusqu'à ce que le Na > 125 mmol/L

La correction globale de l'hyponatrémie doit se faire lentement pour prévenir la démyélinisation osmotique:

• augmentation du taux de sodium ≤ 6 mmol/L  (max 8-10 mmol/L) par 24h
• pas plus que 18 à 25 mEq/L (18-25 mmol/L) par 48 h.

Si osmolalité urinaire > 100 mOsm/kg et sodium urinaire < 30 mmol/L : faible volume sanguin artériel effectif : vérifier si le volume de liquide extracellulaire (ECF) est augmenté (insuffisance cardiaque, cirrhose du foie, syndrome néphrotique) ou réduit (diarrhée et vomissements, troisième espacement, diurétiques à distance.

Si osmolalité urinaire > 100 mOsm/kg et sodium urinaire > 30 mmol/L : et s'il n'y a pas de diurétiques ou de maladie rénale, vérifier l'ECF et envisager si l'ECF est réduit : vomissements, insuffisance surrénale primaire, déperdition rénale de sel, déperdition cérébrale de sel, diurétiques occultes, si l'ECF est normal envisager SIAD, insuffisance surrénale secondaire, hypothyroïdie, diurétiques occultes

• encéphalopathie hyponatrémique.
• L'hypoosmolalité du FEC dans les états hyponatrémiques peut provoquer un œdème cérébral, une augmentation de la pression intracrânienne, une altération du flux sanguin cérébral 
• Ayus-Arieff pulmonary edema

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5650627/