Gynécomastie

La gynécomastie, peut être une source de grande détresse et d'inconfort, en particulier pendant l'adolescence.

La prolifération bénigne du tissu glandulaire doit être distinguée de la lipomastie qui se caractérise par un dépôt excessif de graisse sans prolifération glandulaire, et du très rare carcinome mammaire.

Physiologie

• Les œstrogènes stimulent la prolifération, tandis que les androgènes inhibent la croissance et la différenciation de la glande mammaire.
• Les œstrogènes, agissant par l'intermédiaire de leur récepteur (ER), favorisent la croissance canalaire, tandis que la progestérone, agissant par l'intermédiaire de son récepteur (PR), favorise le développement alvéolaire.
• Ni les œstrogènes seuls, ni les œstrogènes et la progestérone ne peuvent soutenir le développement mammaire sans d'autres médiateurs, tels que la GH et l'IGF-1.
• La prolactine stimule la prolifération des cellules épithéliales uniquement en présence d'œstrogènes et renforce la différenciation lobulo-alvéolaire uniquement en présence de progestérone. La gynécomastie est rarement observée en cas d'hyperprolactinémie.
• L'aromatase P450 catalyse la conversion des stéroïdes C19 - androstènedione, testostérone et 16- α-hydroxyandrostènedione - en estrone, estradiol-17β et estriol.
• L'activité de l'aromatase est augmentée par la stimulation de l'hormone lutéinisante (LH), l'obésité et l'alcool.
• Un déséquilibre dans le rapport entre les niveaux d'œstrogènes et d'androgènes dans les tissus stimule la croissance des seins chez les garçons / hommes.

_______________________________________________________

Pics typiques

Les 6 premiers mois de vie

• La gynécomastie infantile est une affection courante qui disparaît généralement spontanément après plusieurs semaines, en général au cours de la première année de vie, et qui peut être associée à un écoulement mammaire laiteux. Causes possibles : taux élevés d'œstradiol et de progestérone dans le sang du fœtus (produits par la mère),  conversion accrue des précurseurs des hormones stéroïdiennes en stéroïdes sexuels et aromatisation accrue des androgènes

La puberté

• La gynécomastie péri-pubertaire est une affection courante, qui touche environ 60 % des garçons en milieu de puberté. La gynécomastie pubertaire est le plus souvent bilatérale, souvent asymétrique et peut être unilatérale. Dans plus de 90 % des cas, elle disparaît spontanément dans les 12-36 mois. La cause probable est un déséquilibre transitoire du rapport œstrogènes/androgènes

Hommes > 60 ans

• La prévalence de la gynécomastie à l'âge adulte augmente avec l'âge

__________________________________________________________

Pathologie

• Excès d'œstrogènes
• Déficit de testostérone

Excès d'œstrogènes

1. Exposition exogène aux œstrogènes
2. Surproduction endogène ou aromatisation périphérique des androgènes 

Tumeurs testiculaires 

• Tumeurs des cellules de Leydig : 25% d'entre elles surviennent chez le prépubère. Signes cliniques : précocité isosexuelle, croissance somatique rapide et augmentation de l'âge osseux avec des taux élevés de testostérone sérique et de 17-cétostéroïdes urinaires.

• Tumeurs des cellules de Sertoli (moins de 1% de toutes les tumeurs testiculaires). Peuvent être associé au syndrome de Peutz-Jeghers  (macules pigmentées sur les lèvres, polypose gastro-intestinale et tumeurs à activité

• Tumeurs germinales : cancer le plus fréquent chez les hommes âgés de 15 à 35 ans. Peuvent également avoir une origine extragonadique, notamment dans le médiastin.  Le taux sérique de hCG ou de sous-unités de hCG est élevé (il peut être présent dans les tumeurs germinales séminomateuses et non séminomateuses), alors que l'AFP n'est élevée que dans les tumeurs non séminomateuses.

Tumeurs surrénaliennes  

• peuvent sécréter un excès d'œstrogènes (rare) ou d'androgènes qui peuvent ensuite être aromatisés en œstradiol par voie périphérique.

Causes non tumorales de l'excès d'estrogènes 

• conditions hyperestrogéniques telles que l'obésité, l'alcool
• élévation familiale de l'activité de l'aromatase extragonadique
• Syndrome de Kennedy
• déplacement de stéroïdes de la SHBG.

Déficit de testostérone ou résistance aux androgènes

• Hypogonadisme primaire hypergonadotrope,
  • syndrome de Klinefelter
  • maladie testiculaire acquise
  • déficiences enzymatiques dans la voie de synthèse de la testostérone
• Hypogonadisme hypogonadotrope
  • Syndromes de résistance aux androgènes
• Autres syndromes de résistance aux androgènes
  • Maladie rénale au stade terminal
  • Hépatopathie – cirrhose avec élévation de SHBG
  • Thyrotoxicose
  • Gynécomastie de réalimentation
  • Origine médicamenteuse

Cancer du sein 

le cancer du sein chez l'homme est rare et la gynécomastie n'est pas considérée comme un état précancéreux

Anamnèse

• Apparition et durée de la gynécomastie, localisation uni- ou bilatérale,
• Sensibilité, douleur
• Occurrences antérieures de gynécomastie
• Développement et fonction pubertaires / sexuels
• Cryptorchidie antérieure ou actuelle, fertilité
• Symptômes de carence en testostérone, d'hyperthyroïdie ou de maladies systémiques (hépatopathie ou insuffisance rénale)
• Médicaments, alcool, utilisation de drogues récréatives et/ou de compléments alimentaires

Examen physique

• Palpation de la périphérie jusqu'à l'aréole :
• Localisation uni- ou bilatérale, taille, sensibilité, mesure du diamètre.
• Distinguer la MG de la lipomastie (pseudo-gynécomastie)
• Taille, poids et indice de masse corporelle
• Palpation de la thyroïde
• Signes de maladie systémique
• Troubles du champ visuel
• Examen pubertaire selon TANNER
• Volume testiculaire, recherche de nodule, consistance
• CAVE : la détection d'une tumeur testiculaire par palpation est peu sensible.
• Une tumeur maligne doit être suspectée si l'examen physique révèle la présence d'une masse immobile, ferme (non sensible) ou dure en dehors de l'aréole. Les fossettes cutanées, la rétraction ou l'écoulement du mamelon et une lymphadénopathie axillaire ou supra-claviculaire large et ferme sont autant d'éléments qui plaident en faveur d'un diagnostic possible de malignité.

_______________________________________________________________________

Analyses sanguines de laboratoire et examens

Les formes typiques de gynécomastie dans les premiers mois de vie ou la gynécomastie péri-pubertaire ne nécessitent pas de bilan.

En cas de situation atypique tel que gynécomastie de > 4 cm, décentrée ou dure, dépression de la peau écoulement mammaire, asymétrie ou nodule testiculaire, altération pubertaire ou du développement sexuel, ou en cas de persistance > 24 mois :  

• Âge osseux
• Bilan spécialisé

Traitement

La gynécomastie, peut être une source de grande détresse et d'inconfort, en particulier pendant l'adolescence.

Si forme typique de gynécomastie dans les premiers mois de vie ou gynécomastie péri-pubertaire sans signe de maladie sous-jacente :

• Rassurer les patients
• Expliquer la nature transitoire et la douleur parfois associée
• Prendre en compte  les ressources du patient
• Observation attentive (Watchful waiting) p.ex.  aux 3-6 mois

Peu de patients présentant une gynécomastie chez l'adolescent ont besoin d'un traitement pour l'esthétique ou l'analgésie.

• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31099174/