Agitation aiguë
À retenir
Rechercher/traiter la cause de l’agitation y compris les facteurs déclencheurs environnementaux ou interpersonnels, les facteurs de stress internes tels que douleur ou symptômes psychiatriques aigus. Déterminer la psychopathologie sous-jacente si inconnue ou si le tableau clinique a changé.
Principes généraux
- Rechercher/traiter la cause de l’agitation y compris les facteurs déclencheurs environnementaux ou interpersonnels, les facteurs de stress internes tels que douleur ou symptômes psychiatriques aigus. Déterminer la psychopathologie sous-jacente si inconnue ou si le tableau clinique a changé.
- Privilégier autant que possible les approches non-médicamenteuses (désescalade verbale, diminution de la stimulation environnementale) et phytothérapeutiques telles que la valériane.
- Si traitement pharmacologique nécessaire : Obtenir une anamnèse clinique et médicamenteuse, y compris durant les dernières 24 heures, afin de rechercher une cause iatrogène, de privilégier des médicaments qui ont été efficaces par le passé et de prévenir des interactions médicamenteuses.
- Administration intramusculaire uniquement suite à l’échec de persuader le/la patient(e) d’une prise orale, puis passer à la forme orale dès que possible dans un environnement qui assure la sécurité du patient et du personnel.
- Préférer les antipsychotiques atypiques aux classiques à cause du risque de dystonies augmenté chez les patients pédiatriques, particulièrement chez les patients naïfs aux antipsychotiques.
- Utiliser des doses minimales efficaces, surtout chez les patients n’ayant pas bénéficié dans le passé des mêmes médications. Les doses pour les enfants sont habituellement plus faibles que pour les adultes (½ ou ¼ de la dose pour adulte) alors que les doses pour les adolescents sont souvent identiques aux doses adultes, selon les tableaux ci-après.
- Adapter la dose selon les comorbidités somatiques (insuffisance hépatique, rénale, respiratoire ou cardiaque, etc…)
- Risque augmenté d’effets secondaires chez les patients pédiatriques, notamment de :
- - dystonies aigües et d’effets secondaires extrapyramidaux sous antipsychotiques
- - réactions de désinhibition sous benzodiazépines et antihistaminiques
- - effets secondaires anticholinergiques sous antihistaminiques.
- Ne pas prescrire d’anticholinergiques d’office, seulement en cas d’antécédents ou d’apparition d’effets secondaires extrapyramidaux, mais les prescrire en réserve (po ou IM) si justifié.
- En cas d’injection intramusculaire, surveiller l’apparition d’effets indésirables, la respiration, le pouls, la tension artérielle, la température, l’état de conscience et l’hydratation au moins chaque heure jusqu’à ce qu'il n'y ait plus d’inquiétude quant à la santé physique du/de la patient(e). Cette surveillance devrait être rapprochée (chaque 15 minutes) et adaptée si la dose maximale a été dépassée ou selon la situation clinique : par ex. patient(e) inconscient(e) ou endormi(e) (voies respiratoires dégagées), consommation d’alcool ou de drogues, comorbidités somatiques notamment maladies respiratoires, problèmes lors d’injections antérieures (1). Documenter si cette surveillance n’est pas applicable.
- Réévaluer régulièrement la cause de l’agitation.
- Après l’épisode aigu, le traitement prescrit ne doit pas être poursuivi sans une évaluation globale de la balance bénéfice-risque.
Risques associés aux différentes médications (particulièrement si injectables) :
- Précautions particulières en cas de troubles de la conduction, de comédications/substances pouvant prolonger l’intervalle QT ou d’autres facteurs de risque de prolongation de l’intervalle QT (hypokaliémie, pathologie cardiaque, …)
- Pour les benzodiazépines: perte de connaissance, dépression respiratoire ou arrêt respiratoire, collapsus cardio-vasculaire (en particulier chez patients recevant olanzapine IM), réaction paradoxale avec agression.
- Pour les antipsychotiques: perte de connaissance, complications cardiovasculaires et respiratoires et collapsus (risque de mort subite), convulsions, akathisie, dystonie aiguë, mouvements involontaires (dyskinésie), syndrome neuroleptique malin, sédation excessive.
- Concernant l’olanzapine, éviter l’administration parentérale chez des patients connus pour des troubles cardiovasculaires. Afin d'éviter une dépression cardio-respiratoire, respecter un délai entre l'olanzapine IM et le traitement par benzodiazépine IM (voir Résumé des modalités de traitement IM ci-dessus). A noter que le risque de sédation excessive et dépression cardio-respiratoire est d'autant plus élevé dans un contexte d'alcoolisation.
