Abus sexuel

Aide aux victimes en Suisse

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CENTRE LAVI

Loi fédérale sur l'aide aux victimes d'infractions

CADRE LEGAL:

En Suisse, la majorité civile est fixée à 18 ans révolus. La majorité sexuelle est fixée à 16 ans révolus..

Articles de loi :

L’article (art.) 187 du Code Pénal (CP) notifie formellement l’interdiction d’utiliser des enfants dans tout acte d’ordre sexuel de quelque nature que ce soit. La protection assurée par cette disposition se fonde sur l’âge de la victime : le fait que celle-ci ait consenti ou non à l’acte est sans importance

L’art. 189 CP (Contrainte sexuelle) et l’art. 190 CP (viol) répriment les actes d’ordre sexuel imposés par la contrainte, qu’elle soit physique ou psychique. Ces dispositions sont applicables aux adultes comme aux mineur·e·s

L’art. 188 CP assure aux mineurs de plus de 16 ans et moins de 18 ans une protection pénale contre les abus d’ordre sexuel, lorsqu’ils se trouvent dans un rapport de dépendance.

TRI

Si questions par téléphone pour orientation d’une situation suspecte d’actes d’ordre sexuels sur mineurs, toujours évaluer si la priorité est une audition chez la Police ou un constat médical.

OBJECTIFS MEDICAUX

Anamnèse

• Recueil des informations auprès de l’adolescent·e ou d’une personne en charge de l’enfant qui est neutre et n’est pas soupçonnée d’agression, en l’absence de l’enfant.
• Recueil des propos spontané de l’enfant/adolescent. Pas de questions suggestives.
• Ne pas mener d’enquête, celle- ci sera faite par la police ou les services de protection de l’enfant.
• Consignation du contexte dans lequel se fait la révélation.

L’anamnèse spécifique doit comprendre :

• Symptômes périnéaux (douleurs, saignements, démangeaisons ou écoulements ano-génitaux…)
• Symptômes intestinaux et urinaires (dysurie, infections urinaires, énurésie, encoprésie, constipation, diarrhées, douleurs abdominales…)
• Changements sur le plan de l’humeur, du comportement ou des craintes de l’enfant (difficultés d’endormissement, difficultés scolaires, …)
• Recherche de comportement sexuel non expliqué pour l’âge chez l’enfant 
• Anamnèse familiale d’actes d’ordre sexuels (AOS)
• Antécédent pénaux chez l’agresseur (par ex : consommation de pédopornographie)

Examen Clinique

• Documenter par photographies. Etre le plus descriptif possible dans la documentation. Noter dans quelle position se fait l’examen uro-génital.
• Examen général complet : cf chapitre maltraitance et CCB ; en particulier la bouche et les muqueuses (lésion du frein de langue, lésions du palais), la peau (hématomes, ecchymoses, pétéchies, marques de morsure), les conjonctives
• Evaluer le stade de Tanner

Examen uro-génital de la fille :

Une connaissance approfondie du status génital en fonction de l’âge est indispensable, en raison des grandes variations liées à l’imprégnation hormonale et aux variations interindividuelles. C’est pourquoi, en cas de suspicion élevée d’AOS, le status devrait être fait par un gynécologue pédiatre, en particulier chez les enfants pré-pubère.

• -Inspecter les grandes lèvres, petites lèvres, la région péri-urétrale, l’introïtus et l’hymen notamment entre 4h et 8h ainsi que la fourchette postérieure, le périnée et la région anale.
• -Rechercher un œdème, un érythème, des abrasions ou érosions, éraflures, suffusion, hématomes, lacérations, déchirures.

Examen uro-génital du garçon 

L’examen clinique doit être fait avec l’assistance d’un médecin aîné.

• Organes génitaux externes : examinés debout ou en décubitus dorsal, les genoux repliés, à la recherche d’une éraflure, d’une contusion, d’une ecchymose, d’une brûlure ou d’une morsure. Inspection du méat urétral à la recherche d’un écoulement ou de verrues (signes potentiels de maladie sexuellement transmissible) ou d’une lacération.

Inspection de la région anale (fille et garçon):

• En décubitus latéral (garçon et fille) ou en position genu-pectorale (fille) à la recherche d’une béance anale anormale (> 20 mm), d’une fissure (position par rapport aux sphincters), d’un érythème, d’une tuméfaction ou d’une zone contuse, d’une congestion veineuse, de la présence de semen ou de verrues.
• Le toucher rectal ou l’emploi d’un anuscope ne sont pas recommandés

Un examen clinique normal n’infirme pas un AOS (devrait être mentionné dans le rapport)

Contraception post-coïtale

• (si fille pubère) Le plus rapidement possible après le rapport non protégé mais maximum 72h après pour la lévonorgestrel (NorLevo®) et 120h après pour l'ulipristal acétate (EllaOne®)

Prophylaxie post-exposition :

Si anamnèse de pénétration et/ou de contact des muqueuses ou de zones lésées de la victime avec du sperme, du sang, des sécrétions vaginale/rectale

Démarches pour un test HIV (+/- HBV) urgent chez l’agresseur supposé, si celui-ci est connu (communication avec les instances juridiques possible). Ne doit pas retarder mise en place de la PEP

• HIV : à instaurer le plus rapidement possible ;  délai maximum 48h, à proposer indépendamment des facteurs de risque pour un HIV chez l’agresseur
• HBV : vaccination le plus rapidement possible (pas de délai maximum): si victime non vaccinée ou statut vaccinal inconnu ou taux d'anti HBs < 10 UI/L et statut agresseur HBsAg inconnu. Si agresseur connu HBsAg-positif vaccination + immunoglobulines anti-HBV (le plus vite possible, si possible dans les 24h, délai maximum de 14 jours)

Examen complémentaire:  

Pour les patient-es très jeunes, en fonction du contexte et des faits suspectés. 

Tout le matériel pour les prélèvements se trouve dans le kit fourni par la médecine légale.

• Le plus vite possible (dès l’arrivée au tri) : prise des urines (recherche drogue, par ex GHB: délai 6h), à adresser au laboratoire de médecine légale.
• J0 : Formule sanguine simple (FSS), glucose, urée, créatinine, ASAT, ALAT, ßHCG sanguin, anti HIV-1 et 2 + Agp24, HBsAg, anti-HBc totaux, Anti-HBs, Anti-HAV IgM, anti-HCV totaux, sérologie Herpes simplex virus IgG type spécifique 1 et 2, sérologie Syphillis (TPHA), culture d’urine milieu du jet, PCR Chlamydia/gonorrhoea (urine + frottis vaginal + frottis urètre + frottis anus).
• J0 : Test de grossesse urinaire.

Si AOS > 7 jours : Le bilan MST garde tout son sens. Le bilan biologique lié à la prescription d’une PEP n’est déjà plus pertinent après un délai de 48h.

Suivi de laboratoire

• Dès J14 : Répéter le test de grossesse
• J14 répéter le bilan en cas de PEP HIV : FSS, glucose, Créatinine, ALAT
• dépistage HIV : à 6 semaines sans prescription de PEP, à 10 semaines si PEP prescrite
• à 10 semaines: dépistage HBV, dépistage syphilis (TPHA), PCR gonocoque/chlamydia, dépistage HCV+ ALAT (si exposition sang/rapport anal)
• à 6 mois : dépistage HBV, dépistage HCV + ALAT (si exposition sang/rapport anal)

Suivi médical

• Organiser une visite médicale 2-3 jours après la première consultation : médecin traitant, suivi spécialisé, soutien psychologique à évaluer. En cas de PEP organiser une consultation à deux semaines, si possible en gynécologie ou en infectiologie pédiatrique.
• Informer sur les centres de santé sexuelle,planning familial, initialement ou lors du suivi.

Démarches civiles :

• Evaluer la nécessité de mise à l’abri l’enfant ou adolescent (hospitalisation)
• Evaluer la nécessité de signaler à l'autorité́ de protection des mineurs

Démarches pénale

• S’informer si une plainte a été déposée à la police.
• Informer le patient ou sa famille sur les centres LAVI, qui offrent un soutien gratuit aux victimes sur le plan juridiques et psychologique et évalue avec la victime ou sa famille la question du dépôt de plainte.

CAVE : Les démarches pénales sont faites par la victime ou sa famille ou l’autorité de protection des mineurs, le médecin est soumis au secret médical et ne communique pas avec les instances juridiques pénales sans en être délié en bonne et due forme

OBJECTIFS PSYHOLOGIQUES

• Evaluation psychologique du / de la patient(e) et de sa famille.
• Offrir une prise en charge et un soutien psychologique aux victimes et aux parents.
• Informer sur l’existence de centre prenant spécifiquement en charge les victimes d’AOS

OBJECTIFS MEDICO-LEGAUX  

Constat médico-légal par le médecin légiste

Informer le patient de ne pas jeter ses vêtements ou de ne pas se changer, de ne pas se laver, de ne pas faire d'irrigation vaginale, de ne pas se brosser les dents, se couper les ongles ou de ne pas faire de bain de bouche car cela pourrait détruire des preuves. Les vêtements ou les tissus sont à conserver dans un sac en papier et à adresser au légiste.

• Prélèvements (y.c. ADN cutané) idéalement < 72h après l’agression, maximum 7 jours après.
• Fille : frottis de la vulve, périnée, vagin, urètre, anus. Eventuellement buccal et/ou pubis
• Garçon : frotti du périnée, urètre, anus. Eventuellement buccal et/ou pubis
• A la recherche de sécrétion, sperme, sang, salive, cellule, poils pour identification ADN de l’agresseur.

Ces prélèvements sont faits par le médecin légiste, ou à défaut doivent lui être adressé.

PDF: Guidelines  Marche à suivre pour suspicion d’ actes d’ordre sexuel (AOS) avec contact physique

• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28250071/
• https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/sexual-assault-children.htm
• https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/sexual-assault-adults.htm
• https://www.profa.ch/lavi/